224 Sayılı Kanun’un yalnızca birinci maddesi bile kanunun felsefesini ortaya koymakta idi[1]: “İnsan Haklan Evrensel Beyannamesinde bir hak olarak tanınan sağlık hizmetlerinden faydalanmanın sosyal adalete uygun bir şekilde ifasını sağlamak maksadıyla tababet ve tababetle ilgili hizmetler bu kanun çerçevesinde hazırlanacak bir program dâhilinde sosyalleştirilecektir.” Yasa çerçevesinde birinci basamak sağlık hizmet sunumunu insan hakkı olarak tanımlamakta idi. 10. maddesinde “Bir sağlık ocağının hizmeti en az bir hekim ve yeter sayıda yardımcı sağlık personelinden teşekkül eden bir ekip tarafından yürütülür… Her ekibe sağlık hizmetlerini kifayetli bir şekilde yapacak motorlu veya gerekirse canlı nakil vasıtası, malzemesi ve nüfusu 5000’den az olan yerlerde ikamet eden personele kira mukabili lojman tahsis edilir” denilmekteydi. 17. maddesinde “Bir bölgede sağlık hizmetlerinin iyi bir şekilde yürütülmesi için gereken tesisler, lojmanlar, malzeme, araçlar ve personel temin edilmeden o bölgede sosyalleştirme planı tatbik edilemez” hükmü bulunmaktaydı. Bu düzenleme, sağlık hizmeti sunumunda sağlık hizmetlerini kifayetli bir şekilde yapılması için öncelikle gerekli altyapının sağlanmasını şart koşmaktaydı.
19 Temmuz 1960 tarihli Cumhuriyet Gazetesi’nde yayınlanan muhabir Yaşar Kemal’in haberinde “İnsanlar parası olmadığından ölmemeli. İlaçsızlıktan, doktorsuzluktan ölmemeli. Bu yüzden İngilizlerin kurdukları sağlık sigortası kurulunu çok beğenirim ve benzerini memleketimde görmek beni bahtiyar eder” cümleleri geçmektedir. Bu metni okuyan Sağlık Bakanlığı müsteşarı Nusret Fişek’in bu satırlara dair görüşünü paylaşması ile sağlığın köy enstitüleri denilebilecek bir çalışma başlamıştı. Halen sağlıkta bir devrim sayılan Sosyalizasyon, 2004 senesinde çıkartılan Aile hekimliği pilot kanunu ile rafa kaldırıldı.
Oysa “Gökte Allah, yerde Sosyolozo” olarak isimlendirilmişti halk arasında bu sağlık uygulaması. Sosyalizasyonun rafa kaldırıldığı 2004 senesinde 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu görüşmelerinde Dr. Muzaffer Kurtulmuşoğlu’nun sözleri ile sosyalizasyonun son durumunu paylaşmak istiyorum. Ardından da birinci basamak sağlık hizmetlerinin son durumundan söz etmek istiyorum:
“Sağlık ocaklarının ve sağlık evlerinin bina durumunda ciddî olumsuzluklar vardır. Geçen on yıllık dönem içinde, binasız, yani, kiralık sağlık evi oranlarında ihtiyaca cevap verecek ilerleme olmamıştır. Bugün sağlık ocaklarının yaklaşık yüzde 32’si binasız, yani, kiralıktır. Geçici, kiralık binaların da birçoğunda muayene odası ve laboratuvar oluşturulmakta zorluk çekilmektedir. 1980’lerde 1.500 sağlık ocağı varken, 5.700 küsur sağlık evi varken, bugün, 2000 yılı itibariyle 5.700 -veya şimdi 5.800- sağlık ocağı, 11.000 küsur da sağlık evi bulunmaktadır. Aynı yıllar arasında yıllık nüfus artışı dikkate alındığında, sağlık ocaklarının ne kadar yetersiz olduğu görülmektedir. Gelinen bu nokta da, sağlık ocaklarındaki sayısal artışa rağmen, birinci basamak sağlık hizmeti sunmaktan oldukça yoksun olduğumuzu göstermektedir.”[2] Sosyalizasyona dair birçok yayın var. Konuya ayrıntılı merak edenler, sosyalizasyonun niye hedeflediklerine erişemediğinin cevabını o yayınlarda bulabilirler. Şimdiki sorunumuz ise sosyalizasyonun başarısızlığı üzerinde inşa edilen aile hekimliği uygulamasının altyapısının niye halen 13 yılı aşkın bir zaman geçmesine rağmen oluşturulamadığıdır.
1961 senesinde devlet altyapının sorumluluğunu kendisi yüklenmiş iken, 2004’den itibaren yeni bir dönem başladı.
Bugün: Her koyun kendi bacağından asılır!
Bu kanunu ve kanun hedeflediği kamusal birinci basamak sağlık hizmeti sunumu fikrini ortadan kaldırmak üzere yola çıkılarak kanunlaştırılan 9 Aralık 2004 günü Resmi Gazete’de yayınlanan Aile Hekimliği kanununda ise sağlık personeline ve sağlık hizmeti sunumuna ilişkin altyapıya dair kriterler kanunun 8. Maddesinde yönetmeliklere ve dolayısı ile yürütmenin iki dudağı arasına bırakılmıştır. Düzenleme aynen şu şekildedir: “Aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının çalışma usul ve esasları; çalışılan yer, kurum ve statülerine göre öncelik sıralanması; aile hekimliği uygulamasına geçişe ve nakillere ilişkin puanlama sistemi ve sayıları; aile sağlığı merkezi olarak kullanılacak yerlerde aranacak fiziki ve teknik şartlar; meslek ilkeleri; iş tanımları; performans ve hizmet kalite standartları; hasta sevk evrakı, reçete, rapor ve diğer kullanılacak belgelerin şekli ve içeriği, kayıtların tutulması ile çalışma ve denetim usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı’nca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.”[3]
Bu konuda Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği 25.01.2013 tarihinden bu yana uygulanmaktadır.
Resmi Gazete’de yayınlandığından bu güne değişikliklere uğramıştır. İlgili yönetmeliğin 3. Maddesine göre “aile hekimliği” birimi “bir aile hekimi ile en az bir aile sağlığı elemanından oluşan yapı” ve aile sağlığı elemanı da “aile hekimi ile birlikte hizmet veren, sözleşmeli olarak çalıştırılan veya Türkiye Halk Sağlığı Kurumu veya eğitim kurumunca görevlendirilen hemşire, ebe, sağlık memuru -toplum sağlığı- ve acil tıp teknisyeni” olarak tanımlanmıştır.[4] Şu anda bile birçok aile hekimliği birimi asgari koşulları karşılamamaktadır. Aile hekimleri tek başlarına çalışmaktadır. Aylardır ebe, hemşire, sağlık memuru, acil tıp teknisyeni ihtiyacı var iken KPSS ile atanamayan sağlık personellerinin Sağlık Bakanlığı’nda istihdamından kaçınılmaktadır. Bu açıdan 1961’de “en az bir hekim ve yeter sayıda yardımcı sağlık personelinden teşekkül eden bir ekip” olarak tanımlanan birinci basamak sağlık hizmeti daha geri bir durumdadır.
Birbiri yerine ikame edilen sağlık mensupları “aile sağlığı elemanı” isminde garip bir tanımlama ile özlük hakları gasp edilmiş ve aldıkları sağlık eğitimi sonucu görev yapmaları yerine birbirinin yerine ikame edilebilen ve bu şekilde emeğin ucuzlatılmasını hedefleyen bir uygulamanın mağduru olmuşlardır. Bunun yanı sıra yönetmelikte birimde yer almayan tıbbi sekreter gibi diğer sağlık mensuplarının istihdamı tamamen tercihe bırakılmış ve belirsiz konumları sebebiyle sağlık emekçileri arasında işçi-işveren ilişkisi kurulmaya çalışılarak iş barışına darbe vurulmuştur. Bu meslek mensupları her aile sağlığı merkezinde bulunmaması sebebiyle de halkın eşit, nitelikli sağlık hakkı açısından da adaletsiz bir duruma yol açmaktadır. Yönetmeliğin 22. maddesinde “aile sağlığı merkezi, kurum tarafından öngörülen nüfus kriterleri esas alınmak suretiyle sözleşme yapmış bir ya da daha fazla aile hekimi tarafından açılabilir” denilerek Sözleşmeli çalışma şart koşulmuştur.
Yönetmeliğin ardışık maddelerinde aile sağlığı merkezinin fiziki şartları ve aile sağlığı merkezinin teknik donanımına dair asgari kriterler tanımlanmıştır. “Aile hekimlerinin kullanmak zorunda oldukları teknik, tıbbi cihaz, bilgisayar donanımları ile gezici sağlık hizmetlerinin sunumu için gerekli olan motorlu araçlar, esas olarak aile hekimleri tarafından temin edilir” ifadesi ile temin devletin değil hekimin sorumluluğa bırakılmış ve bu hem standartların oluşturulmasında hem de bölgeler arası farklılaşmada sıkıntılara yol açmıştır. Ayrıca 25. Madde de aile hekimlerinin “asgari fiziki şartları haiz Bakanlık, Kurum veya bağlı kuruluşlara ait sağlık hizmeti vermek amacıyla yapılan binalarda” hizmet verecekleri, bu imkânın sağlanamaması halinde ise müdürlüğün onayı ile uygun standartlara sahip bölgedeki diğer mekânlarda da hizmet verebilecekleri” düzenlenmiştir. Düzenlemeye göre: “Merkezin, sağlık hizmetlerinin çeşidine ve niteliğine uygun olması, hizmeti sunan ve kullananların memnuniyetini sağlaması, fonksiyonel ve yapısal olarak belirlenen asgari şartları sağlaması ve hizmetten yararlanacakların kolayca ulaşabilecekleri yerde olması esastır” denilerek birinci basamak sağlık kuruluşlarının kamu binalarında olmasına dair bir şart konulmamış, hatta kamu binalarının oluşturularak taşınmasına yönelik bir hedef de oluşturulmamıştır.
İstanbul gibi günden güne arsa değişim değeri yükselen bir kentte yapılmayan her birinci basamak sağlık kurumu yatırımı gelecek mahallelerde birinci basamak sağlık kurumlarının var olmasını zorlaştıracak mekan krizlerine yol açacaktır. Buna dair İmar Kanunu’nun 18. Maddesine dair uygulama ile arsa üretilmesi yoluna gidilmemesi de başka bir garabettir.
Bu kadar sıkıntılı durumun yanı sıra 19 Temmuz 2013’de yayınlanan bir geçici madde ile “Yönetmeliğin yürürlüğe girdiği tarihte faaliyette olan aile sağlığı merkezleri bina şartları ve fizik mekânları ile teknik donanım bakımından 1/1/2014 tarihine kadar bu Yönetmelik ile getirilen asgari şartlara uygun hale getirilmek zorundadır” denilerek 6 aydan kısa bir süre içinde yönetmelik değişikliklerine uyum sağlanması sağlık personelinden istenmiştir.
Sağlık Bakanlığı’nın kendi üretemediği sağlık kurumu yatırımını sağlık personelinden kiralamalar ile yapmasını beklemesi ve bakanlığın yaptığı değişikliklere uyum sağlamasını beklemesi ölçek açısından bakıldığı zaman imkansız ile eşdeğerdir. Uygulamada bu sıklıkla tecrübe de edilmiştir. Bir sabah uyanıp Resmi Gazete’nin internet sayfasını açtığında çalışma koşullarına dair, çalıştığı yerin fiziki şartlarına dair, özlük haklarına dair yeni uygulamadan haberdar olan meslek mensuplarının hizmet sunumunda geleceğinden kaygılı olması kaçınılmazdır.
İstanbul’da bu sebeple 2010 senesinden beri Sağlık Bakanlığı bütçesinden yapılmayan birinci basamak sağlık kurumları yatırımları artık bir kara deliğe dönüşmüştür. İçine sağlık personellerini, ihtiyacı olmasına rağmen yetersiz binalarda hizmet alan vatandaşları ve artık sağlık bürokratlarını da alarak yutarak büyümektedir.
Bu uygulamanın “kervan yolda düzülür” felsefesi Düzce’de 11. Yılını, son uygulama katılan şehirlerden birisi olan İstanbul’da ise 8. Yılını tamamlamıştır. Özellikle İstanbul’da doğum ile artan nüfusa yeterli aile hekimliği birimi ve aile sağlığı merkezi oluşturulamamıştır. Uluslararası göç ile artan nüfus bu artışın yanında olayı iyice içinden çıkılamaz hale getirmesine rağmen önlemleri alınmamıştır. Önlem almak olayı çözmek yerine popülist açıklamalarla günü kurtarmaya çalışılmıştır. 13 Şubat 2016 tarihinde Sabah Gazetesi’nde Sağlık eski Bakanı Mehmet Müezzinoğlu, “ mevcut aile hekimliği binalarının bazılarının fiziki koşulları devleti temsil açısından şık değil”; “vatandaşta güven algısı oluşturmuyor” ;“ bazı aile hekimleri ile eczaneler arasında etik dışı ilişkilere neden oluyor” gibi bir açıklama ile kendi görev alanına giren durumdan sorumlu olmak yerine Sağlık Bakanlığı’nın aciz durumuna dair dert yanmıştır.[5]
Yarın: Herkese sağlık, güvenli gelecek için
2019 yılında Sosyalizasyonun 58. Yılına girerken yerel seçimler yapılacak. Yerel seçimlerde İmar Kanunu’nun 18. Maddesinin sağlık alanları için uygulanması başta olmak üzere kentlerde sağlık hizmeti sunumunda kamunun yatırım için seferberliği bakalım ne kadar gündemimizi meşgul edecek. Zaman bunu gösterecek.
[1] Kanun metninin tamamına şu adresten ulaşılabilir: http://www.resmigazete.gov.tr/arsiv/10705.pdf
[2] https://www.tbmm.gov.tr/tutanak/donem22/yil3/bas/b021m.htm
[3] http://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.5258.pdf
[4] http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=7.5.17051&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch=aile%20hekimli%C4%9Fi
[5] http://www.sabah.com.tr/yasam/2016/02/13/parka-saglik-merkezi-aileler-icin-diyetisyen
*Onur ÇEÇEN
Tıp Doktoru
onurcecen@gmail.com