Oysa her şey ne güzel başlamıştı. Avrupa aydınlanmasına giden yolda daha 16. yüzyılda ütopistler mükemmel bir dünya için toplum tahayyüllerini kitaplarına yansıtıyorlardı. Campanella “Güneş Ülkesi”, Bacon “Yeni Atlantis”, Thomas More “Ütopya” adlı eserlerinde hem modern zamanların kurgusunu yapıyor hem de o döneme ilişkin olarak az çok sağlık politikaları üzerinde de duruyorlardı. More, daha 1500’lü yılların başında, insanlar için sosyoekonomik durumlarına bakılmaksızın sağlık hizmetini bir hak olarak tanımlıyordu. “Herkese eşit ve ücretsiz sağlık hizmeti devletin sorumluluğu olmalı” diyor; hastalıkların kaynağının insanların barınma, beslenme, çalışma ve yaşam koşullarında bulunduğu düşüncesinin tohumlarını ekiyordu. “Ütopya”, 6 saatlik iş günü önerisiyle tüm bunların farkında ve çağının çok önündeydi. Gelgelelim zamanla ütopistlerin koyduğu çizgi ile gerçek yaşamın rotasının birbirine uymadığı görüldü.
Yeni bir toplumsal düzen, sanayi devriminin itici gücü ile feodal toplumun bağrından doğdu. Saray, ordu, yerel soylular ve din adamları kısacası toplumun egemenleri için örgütlenmiş olan hekimlik ve sağlık hizmetleri, dönemin etkisi ile toplumsallaşmak yerine bir ticaret nesnesi haline geldi. Kendilerini sıradan bir esnaf konumuna düşüren bu gelişmeye hekimler uzun süre direnseler de ancak yeni toplumsal ve ekonomik kurallardan, tıbbın ve sağlığın bağışık kalabilmesi mümkün değildi. Marx, 1848’de, bu değişimi şu sözcüklerle ifade eder. “Egemenler bütün yaşamı sermayenin çıkarlarına göre yeniden inşa etmeye başlamış, hekimi, avukatı, rahibi, şairi, bilim insanını kendi ücretli işçileri haline getirmiştir.” Böylece, tıp ve sağlık hizmetleri doymak bilmeyen kar hırsıyla tanışmış; izleyen yıllarda tıbbın amacı tıbbi-sanayi kompleks için en karlı olan alanlarda başarı sağlamak olarak şekillenmiştir.
Yaşam beklentisi
Ülke sağlık politikalarının etkinliğini ölçme kriterlerinden biri ortalama yaşam süresidir. Bu kriter ile ülke gelişmişlik indeksi arasında yakın bir ilişki vardır. Sosyoekonomik olarak toplum ne kadar gelişmişse ortalama yaşam süresi de o kadar uzundur. Batı’dan ve Doğu’dan dünyanın zengin refah toplumlarının başı çektiği, yoksul Afrika ve Asya ülkelerinin ise sonunculuk için yarıştığı bu listede Türkiye 40. sırada yer alır. Sağlık istatistiklerine göre dünyada beklenen ortalama yaşam süresi son 22 yılda 9,2 yıl uzamıştır. TUİK verilerine göre ülkemizde ortalama yaşam beklentisi 2008 yılında 73,6 yıl, 2016 yılı 75,3 yıl ve 2018 yılında da 78 yıl olarak açıklandı. Genel olarak ortalama Türkiye vatandaşı bu bilgiye vakıftır. Kendi yaşam beklentisini makul ve kabul edilebilir bulur. Ekonomik ve teknolojik gelişme ile ulaşılabilir bir hedef olarak görür ve muasır medeniyetlere ulaşma şiarıyla elbet bir gün üst sıralara ulaşma umudu taşır. Ancak sıradan insanın bilmediği, uluslararası ölçekte var olan yaşam süresi eşitsizliğinin, ulusal ölçekte katlanarak devam ettiğidir. Eşitsizliğin nedeni ise kader değil, bildiğimiz paradır.
Şairin dediği gibi, her ölüm erkendir ama yoksullar hem uluslararası hem de ulusal ölçekte gerçekten erken ölür. Son dönemde tıp alanında yapılmış iki büyük çalışma bunu öne sürüyor. İlki Amerika Birleşik Devletleri’nden, 2000-2014 yılları arasını kapsayan bir çalışma[1]. Gelir durumuna göre en zengin %1 ile en yoksul %1 yaşam süreleri ve ölüm nedenleri açısından karşılaştırılmış. Sonuçlar, yoksullarla kıyaslandığında zenginlerin erkeklerde ortalama 14,6 yıl, kadınlarda ise 10,1 yıl daha uzun yaşadığını göstermiş. Ortalama yaşam süreleri göz önüne alındığında kadınların erkeklere göre daha uzun yaşadıkları bilinmekteydi. Ancak bu çalışmada, gelir seviyesi arttıkça kadın-erkek arasındaki yaşam süresi farkının azaldığı gösterildi. Dahası, eğer ailenin gelir hanesinde yükselme olursa bunun ömür uzaması ile de ilişkili olduğu görüldü. Bu uzama kadınlarda daha belirgin olarak ortaya çıkmış. Açıkçası, Amerika’da para yaşamı uzatmış.
Norveç örneği
İkinci çalışma daha yeni ve üstelik gelir adaletsizliğinin ABD’ye göre nispeten daha dengeli olduğu bir Avrupa ülkesinden; Norveç’ten. Bu makale, tıp dünyasının prestijli dergilerinden JAMA’da 2019 yılı Mayıs ayında yayınlandı[2]. Kişi başı gayrisafi milli hasılanın yüksek olduğu Norveç, dünyanın en zengin ülkeleri arasında sayılıyor. ABD de en zengin %1 toplam gelirin %20 sini alırken Norveç’te bu oran %8. Sağlık hizmetleri de ABD’ye göre daha rasyonel, yani ücretsiz ve toplanan gelir vergisi ile subvanse ediliyor. Peki bu durum gelir-ölüm ilişkisini etkilemiş mi? Çalışmaya göre etkilememiş.
Bu projede 2005-2015 yılları arasında 40 yaş ve üzeri toplam üç milyon kişi takip edilmiş. Kendisi veya ebeveynleri Norveç’te doğmayanlar ve gelir düzeyi en düşük %3 içinde bulunanlar -geliri olmayan, kayıt dışı geliri bulunan veya başkaları tarafından bakılan vatandaşlar- çalışmaya alınmamış. Toplam 25.805.277 kişi/yılında 441 bin ölüm meydana gelmiş. Ölüm nedenleri görece yaşlı Norveçlilerde başlıca kalp hastalıkları, kanser, kronik akciğer hastalığı ve demansa bağlı iken, gençlerde daha çok madde bağımlılığı ve intihar olarak saptanmış. Gelir durumuna göre en üst %1’lik grupta yer alan kadınlarda ortalama yaşam süresi 86,4 yıl, erkeklerde 84,4 yıl olarak bulunmuş. Alt %1’lik grupta ise kadınlarda ortalama yaşam 78 yıl erkeklerde 70,6 yıl olarak bulunmuş. Yani anlayacağınız Norveç’in fakir erkekleri zengin erkeklere kıyasla 13,8 yıl, fakir kadınları da zengin kadınlara göre 8,4 yıl daha az yaşıyormuş. Daha fenası da var. Çalışmanın ilk yıllarına kıyasla son dönemde özellikle zenginlerin yaşam sürelerinde artış olmuş. En zengin %25’lik grupta yer alan kadınların ortalama yaşam süreleri 3,2 yıl, zengin erkeklerin ortalama yaşam süreleri de 3,1 yıl artmış. Buna mukabil en fakir %25’lik dilimde yer alan kadınların ortalama yaşam süreleri 0.4 yıl azalmış, erkeklerin ise sadece 0,9 yıl artmış. Sonuç olarak, Norveç çalışmasının gözümüze soktuğu en önemli gerçek, zenginlerin yaşamı anlamlı olarak uzarken, yoksulların yaşam süresinin değişmemesi veya minimal artması; teknolojinin getirdiği nimetlerin yalnızca zenginlere yaraması.
Ülkemiz
Ülkemizde gelir eşitsizliğinin beklenen ortalama yaşam süreleri üzerine etkisi konusunda çalışma yok. Varsa bile utandırıcı sonuçlar nedeni ile yayınlanmamış olabilir. Türkiye ülke gelirinin %4,6’sını sağlık hizmetlerinin finansmanına ayırıyor. ABD de bu oran %17, Norveç’te ise %10,5. Barınma, beslenme, sağlık hizmetlerine kaliteli ulaşım, çalışma koşulları ve stres yükü gibi hastalık üreten koşullar bu iki ülkeye kıyasla daha kötü. Koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan kaynak daha düşük. Kabaca bir hesapla yukarıdaki ülkelere kıyasla daha eşitsiz yaşam beklentisine sahip olduğumuz düşünülebilir.
Ülkemizde, bu sonuçlar bazılarınca kader olarak kabul edilebilir. Ancak bu kabulleniş bir gün insanın çocuğunun gelip de ‘baba biliyor musun üç sokak ileride oturan Ali benden 10 yıl daha fazla yaşayacakmış. Sebebi de babasının senden daha fazla para kazanmasıymış’ dediği anda tuzla buz olur. Bu durumda çocuğunun gözünün içine bakarak cevap verebilecek anne-babalar -eğer yalan söylemek istemiyorlarsa- zor bir görevin onları beklediğini bilmeliler. Açık ki, gelir eşitsizliğine karşı ve insanca bir yaşam için verilecek bu mücadele uzundur. Üstelik ebeveynler çocuklarına bunu borçlulardır.
Ülkemizde 2012 yılında bir grup hekim ‘Tıp Bu Değil’ isimli bir kitapla, Türkiye’deki sağlık sorunlarının gerçekte tıbbın, sermayenin gereksinimlerine göre örgütlenmiş olmasından kaynaklandığını ifade ettiler[3](3). Söyledikleri kısaca şu: “İnsan yararına bilimsel bir buluşun ortaya konması, sermayenin karlılığına paralel olarak bu buluşlardan bir kısmını iradi olarak öne çıkarması. Enerjisini bu hizmeti seri olarak üretmeye harcaması ve gelişimin insan yararından sapmaya başlaması. Resmi otoritenin bu üretimi zenginlerden yoksullara doğru, bir tercih sıralamasıyla paylaştırması. Sonuç olarak sağlık politikalarının hem sermaye için en karlı hem de mevcut iktidar için en iyi koz olacak şekilde örgütlenmesi. Sivil toplum kuruluşlarının da bütün enerjisini sadece paylaşımdaki adaletsizliğe yöneltmesi ve sonuçta bunların gerçekten iyi olup olmadığının sorgulanmaması”.
Belki de gelir adaletsizliği ile birlikte ilk değişmesi gereken, bu silsiledir.
*Haldun AKGÖZ
Tıp Doktoru, Doç. Dr.
haldunakgoz@hotmail.com
[1] The association between income and life expectancy in the United States, 2001-2014. Chetty R et al. JAMA 2017 Jan 3:317(1);90.
[2] Association of household income with life expectancy and cause-specific mortality in Norway. Kinge JM et al. JAMA 2019 May 13. Doi:10.1001/jama 2019.4329.
[3] Arslanoğlu İ (ed). Tıp bu değil. İthaki Yayınevi İstanbul 2012.