F. Deniz Mardin – Salgın Sürecinde Sağlık Hakkı ve Mülteciler

Salgın sürecinde mültecilerin sağlık hakkı ve sağlık hizmetlerine erişimi ayrıca önem kazanmıştır.   Sağlık hakkı, sağlık hizmetlerine erişim hakkı, sosyal sigortaya erişim hakkı ve sağlıklı yaşam şartlarına erişim hakkı gibi alt başlıkları içermektedir. Sağlıklı yaşam şartları da barınma, beslenme, çalışma şartları, sosyal yaşama ve politik yaşama katılım gibi konuları kapsamaktadır. Bu yazıda sağlık hakkı kapsamında öncelikle sağlık hizmetlerine erişim hakkı ele alınmıştır.

Sağlık hakkı kimin hakkıdır?

Sağlık hizmetleri gibi devletin sunduğu diğer hizmetlerin vatandaş olmayan kişilere sunulması sürecinde en sık tartışılan konulardan bir tanesi bu hakkı kimlerin hak ettiğidir. Türkiye’nin taraf olduğu Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklar Uluslararası sözleşmesi tüm bireylerin “ulaşılabilecek en yüksek fiziksel ve zihinsel sağlık standardına sahip olma hakkı” olduğunu ifade eder. Ayrıca bunun sağlanması için taraf devletlerin sadece tıbbi hizmetleri değil çevresel sağlıklı şartları da sağlaması gerektiği belirtilmiştir.  

Sağlık hizmetlerine erişim hakkı ülkenin sağlık sisteminin yapılanmasına göre sosyal sigortaya erişim hakkını da beraberinde getirmektedir. Bazı ülkelerde vatandaş olmak ile kazanılan bu hak, Türkiye’de çalışma kollarını temel alarak organize edilmiştir.

Uluslararası sözleşmeleri ve bunu temel alan ulusal mevzuatı göz önünde bulundurursak Türkiye’de göçmenlerin tıbbi hizmetlere erişimi hukuki statülerine göre farklılık göstermektedir. Türkiye’de 2013 senesinde yürürlüğe giren Yabancılar ve Uluslararası Kanunu (YUKK) ülkede bulunan vatandaş olmayan kişilerin sağlık dahil farklı konularda hak ve hizmetlere erişimini ele almaktadır. Ancak uygulamaya yönelik daha detaylı mevzuata ihtiyaç olması nedeni ile sonrasında farklı yönetmelik ve genelgeler yayımlanmıştır. Kanun, sığınmacı ve mülteci -kanundaki yeni isimlendirmeleri sırasıyla “şartlı mülteci” ve “mülteci”-, geçici koruma altındaki kişiler ve vize veya ikamet ile ülkede bulunan kişileri kapsamaktadır.  Geçici koruma altındaki kişiler genellikle farklı nedenlere bağlı olarak kitle halinde başka bir ülkeden göç etmek zorunda kalan kişileri belirtmektedir. Suriye’de başlayan savaş sonucu 2011’de Suriye’den gelen mülteciler[1] ilk önce “misafir”, YUKK yasasından sonra ise “geçici koruma altındaki” kişiler olarak adlandırılmışlardır.

Suriye’den gelen mültecilerin hizmetlere erişimi önce AFAD tarafından koordine edilmiş ancak kamp dışı sayıların artması ile şehirlerde koordinasyon İçişleri Bakanlığı’nın birimleri ile beraber yürütülmeye başlanmıştır. Türkiye’de Suriyeli mültecilerin sağlık hizmetlerine erişimi 2013 yılının Ocak ayında 11 sınırdaki şehir ile sınırlandırılmıştır. Aynı yılın Eylül ayında ikinci bir genelge ile sağlık hizmetlerine erişim şartları bütün şehirler için düzenlenmiştir. Sürecin geçiciliği ısrarla tekrar edilse de pratikte karşılaşılan durumlar birçok şeyin değiştirilmesini zorunlu kılmıştır. 2013 yılında büyük şehirlerde sağlık kuruluşlarına başvurmaya başlayan Suriyeli mültecilerin erişim haklarını tanımlayan hiçbir mevzuat yoktur. Bu süreçte birçok kişi hizmetlere erişememiş ya da durumları ağırlaştığında, hastaneye gitmek dışında başka bir seçenek kalmadığında başvurmayı tercih etmişlerdir. Ancak gittiklerinde de sağlık giderlerini ödemekte sorun yaşamışlardır. Büyük şehirlerde bazen sivil toplum kuruluşları veya bağış yapan vakıf ya da kurumların desteği ile sağlık giderleri ödenmeye çalışılmıştır.

2014 yılında Geçici Koruma Yönetmeliği yayımlandı ve sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere birçok hizmete erişim şartları açıklandı. Ancak 2014 yılının Aralık ayında yayınlanan genelge ile Suriyeli mültecilerin hastanelere başvurması için birinci basamak sağlık merkezlerinden sevk alması gerektiği belirtildi. Bir yıldan az bir süre sonra ise bu koşul kaldırıldı. Sağlık hizmetlerine erişimde kısa sürede yapılan değişiklikler hem Suriyeli mültecilerin hizmete erişimlerini hem de sağlık çalışanlarının hizmet sunumunu zorlaştırmıştır.

Son yapılan düzenlemelerle Suriyeli mültecilerin sadece ikamet izni aldıkları şehirlerde sağlık hizmetlerine erişebilecekleri belirtilmiştir. Bu durum Türkiye’de bulunan Suriye dışında diğer ülkelerden gelen mülteciler için de geçerlidir. Sonuç olarak mülteciler ikamet ettikleri şehrin dışında bulunduklarında sağlık sigortaları olmasına rağmen hizmetlerden sigortalı bir kişi gibi yararlanamamaktadırlar. Sağlık hizmetlerinin sunumu kişileri belirli bir yerde ikamet etmeye zorlamakta ancak mülteciler birçok kez sosyal, iş ve ailevi nedenlerden başka şehirlerde ikamet etmeye sürüklenmektedirler. Ayrıca hizmetlere erişime dair kısıtlamalar konusunda yapılan birçok uygulama ya da yayımlanan mevzuat göç ve göçmenleri kontrol etmeye ve bunun için sağlık hizmetlerini bir araç olarak kullanmaya çalışsa da göç devletlerin kontrol edebileceği bir olgu değildir.   

Sağlık hizmetleri ve mülteciler

Türkiye’de sağlık hizmetlerinin organizasyonu zaman içerisinde değişim göstermiştir. 2000’lerin başından itibaren Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sağlık sisteminde birçok düzenleme yapılmıştır. Sağlık ocaklarının yerini aile sağlığı merkezleri almış, hastanelerin yönetimi daha özerk hale getirilmiştir. Bunun temelinde sağlık hizmetlerinin daha verimli ve etkili organizasyonun yapılması ve finanse edilmesi amaçlanmaktadır. Ancak bu özerklikler kamu-özel ortaklıklarını ve güvencesiz çalışma şartlarını da beraberinde getirmiştir. Ayrıca yıllar içerisinde hizmet karşılığında başvuranın ödediği katılım payı da artmıştır.

Aile sağlığı merkezleri birinci basamak sağlık hizmetlerinin bir parçası olup koruyucu sağlık hizmetlerini sunmak görevine sahiptir.  Bu hizmetler ücretsiz sunulmakta ve toplumun hepsini kapsamayı amaçlamaktadır.  Aşı ve gebelik takipleri de aile hekimlerinin yükümlülükleri arasındadır. Ancak aile hekimi kendine kayıtlı kişilerin aşı, gebelik takiplerini gerçekleştiremediğinde kendilerine bir ceza puanı işlenmektedir. Tam da bu nedenle birinci basamak çalışanları sabit, daha kolay takip edilebilen, süreci gözlemleyebildiği topluluklara hizmet sunmayı tercih etmektedir. Esasında bunu sistem dayatmaktadır. Ayrıca birinci basamak sağlık hizmetlerine erişim için kişinin ikamet ettiği yerdeki ya da kayıtlı olduğu aile hekimine gitmesi koşulu şehir içi ve şehirler arası hareketliliği de göz ardı etmektedir.

Bu şartlarda mülteciler sağlık sisteminin bakış açısından takibi ve hizmet sunulması zor bir grup haline gelmektedir. Ayrıca dil bariyeri ve hukuki statü bağlamında eklenen engeller sağlık çalışanlarının hizmet sunumunu, mültecilerin de hizmete erişimini zorlaştırmaktadır. Buna bir çözüm olarak Avrupa Birliği-Türkiye arasında başlatılan “Geçici Koruma Altındaki Suriyelilerin Sağlık Statüsünün ve Türkiye Cumhuriyeti Tarafından Sunulan İlgili Hizmetlerin Geliştirilmesi” (SIHHAT) projesi ile Suriyeli mültecilerin yoğun olduğu bölgelerde Göçmen Sağlığı Merkezleri (GSM) açılmıştır. Ancak projenin süresi 36 ay olup, 1 Aralık 2020’de bitmesi planlanmıştır. GSM’lerde dil bariyerini aşmak için Suriyeli sağlık çalışanlarının çalışması planlanmış ve bir eğitim programı sonrası çalışmaya başlamışlardır. GSM’lerin yanı sıra Türkiye’de bulunan diğer ülkelerden gelen göçmenlere yönelik de Sağlık Bakanlığı tarafından Yabancı Uyruklu Poliklinikleri açılmıştır. Bu merkezler mültecilerin birinci basamak hizmetlerine erişimini kolaylaştırmayı amaçlamaktadır. Ancak hukuki düzenlemelerin yanı sıra uygulamada da kısa süreli çözümler ile yol alınmaktadır.

Mültecilerin GSM’lere erişimi de ikamet ettikleri şehir ile kısıtlanmaktadır. Sağlık hizmetlerine hukuki bağlamda getirilen sınırlamalar, kişinin kayıtlı kayıtsız olması, hangi hukuki statüye sahip olduğu, sağlık sigortasının olup olmaması kimin hizmet alıp kimin alamayacağına karar veren uygulamalar haline gelmiştir. Ancak sağlık çalışanları için kişinin hukuki statüsünden, sağlık sigortasından önce sağlık durumu gelmektedir. Bu durum sadece sağlık hizmetini sunmak için hukuki engeller ile karşılaşan sağlık çalışanları ve hizmet almakta başvuranların zorluk yaşamasına neden olmaktadır. Karar vericiler ise bu denklemin dışındadırlar.

Birçok ülkede bu gibi kısıtlamalar ekonomik nedenlerle ve ülke içerisinde göçü ve göçmenleri kontrol etmek için yapılmaktadır. Mültecilere kısıtlı hizmet sunmanın sağlık giderlerini azaltacağı düşünülmektedir. Hatta daha az hizmet sunarak mülteciler tarafından daha az talep edilen bir ülke olacağına inanılmaktadır. Ancak göçün nedeni olan itici nedenler yani kişinin geldiği ülkedeki yola çıkmaya neden olan şartlar değişmediği sürece göç kaçınılmazdır. Ayrıca kısıtlı sağlık hizmetleri sunumu mültecilerin sağlık hizmetlerine başvurularını geciktirmelerine, sağlık durumları kötüleşince başvurmalarına, bu da daha uzun hastane ya da yoğun bakım yatışlarına ve bazen de ölüme neden olmaktadır. Almanya’da Bozorgmehr ve Razum’un (2015) yaptığı çalışmada göçmenlere kısıtlı hizmet sunan ülkelerin daha kapsamlı hizmet sunanlara göre daha fazla sağlık giderlerinin olduğu tespit edilmiştir. En önemlisi ise kısıtlı ya da tamamen erişimin olmadığı bir sağlık hizmeti kişilerin yaşam hakkı ve sağlık hakkını ihlal etmektedir.

Salgın sürecinde mülteciler

Türkiye’de 10 Mart’ta ilk COVID-19 pozitif kişinin açıklanmasından sonra arka arkaya farklı düzenlemeler uygulamaya konmuştur. Bunların arasında 9 Nisan 2020’de COVID-19 test ve tedavisinin “acil” kapsamına alınacağının açıklaması ve bu sayede sağlık sigortası olup sağlık giderlerini ödeyemeyecek kişilerin hizmetlere erişimi sağlanmıştır. Ardından 13 Nisan 2020’de Cumhurbaşkanı kararı ile kişinin sağlık sigortası olup olmadığına bakılmaksızın herkesin kişisel koruyucu ekipmana, hastalığın teşhisi için teste ve gerektiğinde tedaviye erişiminin sağlanacağı duyurulmuştur. Salgın sürecinde bütün hukuki statüler, sağlık sigortalı olup olmamak bir süreliğine rafa kaldırılmıştır. Çünkü toplumun sağlığı kapsayıcı bir şekilde tıbbi hizmetlere erişimi gerektirmektedir.  

Salgın sürecinde tıbbi hizmetlere erişim mültecilere tedavi olanağı sağlasa da birçok kişinin barınma şartları kendilerini izole etmelerine ya da ekonomik durumları işe gitmeme olanağını sağlamamaktadır. Ekonomik şartlar aynı zamanda beslenmeyi etkilemekte ve bütün bunlar kişinin bedensel, ruhsal, sosyal iyilik halini etkilemektedir. Toebes’in (2012) sağlık hakkı ile ilgili makalesinde belirttiği gibi hastalıklarla baş etmekte tıbbi hizmetlere erişim kadar yaşam koşulları da önemli bir yere sahiptir. Salgın sürecinde Valiliklere bağlı vakıflar tarafından ihtiyaç sahiplerine sosyal destek sağlanacağı belirtilmiştir ancak mülteciler dahil edilmemiştir. Mültecilerin yaşam koşulları salgın sürecinde göz ardı edilmiştir.  

Göçün kendisinin değil, göç etmeye neden olan ve göç edilen yerdeki şartların sorun olduğunu hatırlamamız gerekiyor. Göçü hayatın bir parçası olarak kabul etmemiz ve çok kültürlülüğü bir tehdit değil zenginlik olarak görmemiz lazım (Castle ve Miller, 2008, 410). Ancak sadece bu şeklide sağlık sistemlerinin toplumsal kapsayıcı bir bakış açısı ile göç ve hareketliliği göz önünde bulundurarak yapılandırılması savunabiliriz.

Salgın döneminde her birimizin sağlığının hepimizin sağlığı anlamına geldiğini hatırladık. Ulus-devlet yapılanmasının çizdiği sınırların sadece politik-ekonomik sınırlardan ibaret olduğunu, globalizasyon ile sınırların daha da görünmez hale geldiğini gözlemledik. Ancak beraber yaşadığımız bu dünyada, ortak soluduğumuz havayı, hayatı ortak yaşam pratikleri ile deneyimlemeyi unuttuğumuzu hatırladık. Oysa bizim ne kadar ihtiyacımız var beraber yaşamayı deneyimlemeye, uluslararası insan hakları için hepimizin hakkı diyebilmeye.

Referanslar

Bozorgmehr, K., ve Razum, O. 2015. “Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: A quasi-experimental study in Germany”, 1994–2013. PLOS ONE, 10(7), e0131483.

Castles, S., ve Miller, M. J. 2008. Göçler Çağı: Modern Dünyada Uluslararası Göç Hareketleri. İstanbul: İstanbul Bilgi Üniversitesi Yayınları.

Toebes, B. 2012. “The right to health, and the other health-related rights”. İçinde Health and Human Rights in Europe, editörler Brigit Toebes, Mette Hartlev, Aart Hendriks, ve Janne Rothmar Herrmann, 81-110. Cambridge: Intersentia yayınları


[1] Bu metinde Suriye ya da farklı ülkelerden gelen tüm sığınmacı ve mülteciler, “mülteci” terimi ile ele alınacaktır.

*F. Deniz MARDİN
Halk Sağlığı Doktoru, Göç ve Sağlık Danışmanı
drdenizmardin@gmail.com